Diabetiska fotsår

Snabb behandling av alla fotproblem

By: Mölnlycke Health Care, september 5 2013Posted in: Diabetiska fotsår

Snabb behandling av ett vårdteam specialiserade på behandling av olika aspekter av diabetiska fotsår visade sig redan 1986 vara nödvändigt för ett optimalt utfall av behandlingen (Edmonds et al 1986) detta har upprepats i många guidlines (IDF 2005, NICE 2004).
De viktigaste delarna av behandlingen kan delas in i sex moment: debridering eller förberedelse av sårbädden, infektionskontroll, metabolisk kontroll, kärlkontroll, tryckavlastning och sårbehandling.

Sidans topp

Fuktbalans

Det är känt att en fuktig sårmiljö främjar sårläkning genom att stimulera granulation och debridering genom autolys.9 Men det gäller att hålla en god fuktbalans. Sårbädden får varken bli alltför torr eller alltför fuktig, eftersom båda typerna av obalans kan fördröja läkningsprocessen.

Valet av förband ska säkerställa en optimal sårläkningsmiljö. Exsudatet från kroniska sår, t.ex. diabetiska fotsår, innehåller enzymer som inverkar negativt på läkningsprocessen. För att bibehålla en fuktig sårmiljö och samtidigt skydda huden från maceration krävs vissa egenskaper hos förbandet.

Det måste kunna absorbera och hålla kvar sårsekretet, skydda omkringliggande hud, fungera effektivt vid användning på viktbärande områden som fotsulan, vara lätt att ta bort och vara kostnadseffektivt. Sårkontaktlager - för att lämna sårbädden så ostörd som möjligt.

Sidans topp

Debridering

Debridering definieras som "borttagande av död eller kontaminerad vävnad i eller omkring ett sår tills omgivande frisk vävnad blottas".

Grunden till sårdebridering

  • Gör det möjligt att se hur stort ett sår är
  • Avlägsnar tryck (kallus) från sårkanterna
  • Närvaro av död vävnad/nekros fördröjer eller förhindrar läkning
  • Möjliggör dränering av exsudat
  • Möjliggör djupa bakterieprov med provpinne
  • Återställer ett kroniskt sår till ett akut sår
  • Död vävnad är ett perfekt medium för bakterietillväxt
  • När död vävnad har tagits bort finns det möjligheter för såret
    att läka
Sidans topp

Sårbehandling

Uppmärksamhet på sårets egenskaper är avgörande för att skapa optimal miljö för sårläkning. Noggrannhet med debridering och kontroll av systemisk infektion beskrivs ovan, men även betydelsen av bakteriell belastning och hantering av sårsekret  måste beaktas.


Ökad bakteriell belastning
Exempel på termer som används för att beskriva den bakteriella belastningen, dvs. halterna av bakterier på ytan av ett sår, är "kontaminering", "kolonisering" eller "infektion", och att uppnå en bakteriell balans har beskrivits som ett av de viktigaste målen för framgångsrik sårbehandling10. Det är vedertaget att en ökad bakteriell belastning kan fördröja eller förhindra sårläkningen och till och med innebära att såret försämras11.

En ökad bakteriell belastning kan behandlas lokalt med debridering och antimikrobiella förband. De största fördelarna med antimikrobiella förband är att de kan minska den bakteriella belastningen, minska risken för infektion och skapa en miljö som ger stöd för det normala förloppet vid sårläkning12. Det viktigaste skälet till att använda antimikrobiella förband på diabetiska fotsår är att förebygga och behandla en alltför stor bakteriell belastning och därmed snabba på läkningsprocessen.

Sidans topp

Trycklindring

En viktig del av behandlingen är att lindra trycket på såret. Om man inte försöker göra något åt trycket på såret blir behandlingen i bästa fall inte optimal och i värsta fall ineffektiv. Utrustning som kryckor eller en rullstol främjar den mest effektiva strategin: att avlasta såret. I de flesta fall är detta svårt att uppnå och i bästa fall lyckas man få patienterna att skära ned på sina aktiviteter, särskilt när de ställs inför risken att behöva leva med ett kroniskt sår. Att lyssna på patienten och diskutera fram en plan som kan fungera är den bästa strategin. Fullständig trycklindring (dvs. inget tryck alls på området) är svår att uppnå med de flesta medicintekniska produkter som används, särskilt för sår på viktbärande områden som foten. Därmed blir tryckminskning det realistiska målet.

 

Tyvärr finns det inte särskilt mycket forskningslitteratur att tillgå som jämför de vanligaste strategierna för att lösa detta problem. Men IWGDF (International Working Group on the Diabetic Foot)6,7 rekommenderar användning av gipsbandage med fullständig kontakt för behandling av neuropatiska, icke-infekterade, icke-ischemiska diabetiska fotsår på fotsulan, och detta betraktas i många fall som riktmärket baserat på tillgänglig evidens. Gruppen föreslår även gipsskor och gipsstövlar som alternativa metoder.
Om även neuroischemiska sår beaktas är en Scotchcast-stövel ett alternativ13. Mer nyligen har syntetiska halvstyva gipsningstekniker med användning av gipsskor och gips- och glasfiberbandage nedanför knät prövats som ett alternativ både för neuropatiska och neuroischemiska fotsår4. Självhäftande filtstoppning som fästs direkt på huden rekommenderas inte i dagsläget för behandling av fotsår på grund av infektionsrisken.

Borttagbara gånghjälpmedel är ett alternativ till gipsningstekniker. Men den borttagbara karaktären gör dessa anordningar mindre effektiva, och IWGDF rekommenderar att de görs "oborttagbara" för att öka läkningsandelen till en nivå jämförbar med den för gipsbandage med fullständig kontakt.

Under aktiv sårbildning rekommenderas inte behandlingsskor (dvs. ortopediska skor), men detta kan vara enda lösningen i vissa mycket komplexa fall. Ett alternativ är ett borttagbart gånghjälpmedel vid svår deformitet och starkt förändrad fot- och benbiomekanik.

Det slutliga valet av metod för trycklindring eller tryckminskning beror på tillgänglig evidens och en mångfald faktorer, bland annat hur lättanvänd metoden är och dess säkerhet och lämplighet för alla aktiviteter (t.ex. ligga till sängs, sitta upp och flyttas). Strategin måste i slutänden fungera med valet av förband. Förbanden bidrar till att skydda foten men ger ingen trycklindring.

Sidans topp

Kärlkontroll

Det är viktigt att bestämma kärlstatus i foten. Resultatet har stor betydelse för sårbehandling, sannolikheten för läkning och behovet av revaskularisering3,6,7 rekommendera: Palpering av pulserna i foten — palpering av pulsen i arteria dorsalis pedis och arteria tibialis posterior ska göras. Om pulserna inte är palpabla eller om artärsjukdom misstänks ska andra tester göras, såsom Dopplerundersökning av fotleden: ankel/arm-index (ABPI) ska bestämmas.

Fastställa om patienten har kärlsymtom, t.ex. claudicatio intermittens (dvs. smärta i vaderna vid gång) eller smärta i vila (konstant smärta i fötter och ben som förvärras av att ligga platt eller av värmen från sängkläderna. Vid oro för betydande perifer artärsjukdom bör kärlteamet konsulteras. Åtgärder bör vidtas för att hantera riskfaktorer för artärsjukdom hos patienter som misstänks ha dåligt blodflöde. Vissa faktorer är kända för att öka risken för artärsjukdom, t.ex. högt blodtryck och högt kolesterolvärde.
Dessa faktorer bör kontrolleras och behandling för att minimera riskfaktorer för artärsjukdom bör sättas in. IDF6,7 rekommenderar:
Övervakning av blodtryck, dyslipidemi (onormala lipidhalter i blodet), rökstopp och användning av trombocythämmande medel såsom acetylsalicylsyra.

Sidans topp

Metabolisk kontroll

Högt blodsocker kan öka risken för komplikationer. Det är väl etablerat att höga blodsockernivåer ökar risken för kärlsjukdom, men de kan även orsaka neuropatier och öka infektionsrisken.14. Om blodsockret inte hålls under kontroll kan det påverka läkningshastigheten och försämra förmågan att bekämpa infektioner.

Sidans topp

Infektionskontroll

Optimal behandling av diabetesrelaterade fotinfektioner kan minska incidensen av infektionsrelaterad sjukdom, behovet av sjukhusvistelse och en eventuell vistelses längd samt incidensen av större amputationer av extremiteter.15,16. Diabetesfotsinfektion har klassificerats som lindrig, medelsvår och svår (se tabell 1) för att ge vägledning för behandling. Lämplig antibiotikabehandling är den föredragna behandlingen i alla dessa fall. En empiriskt grundad antibiotikakur bör väljas efter hur svår infektionen är och den sannolika orsakande agensen17. Det finns begränsade data som kan fungera som underlag för ett informerat val bland de olika antibiotikapreparaten.

 

Svårighetsgrad för fotsår

 

 

Lindrig

Närvaro av 2 eller flera tecken på inflammation (var, erytem, smärta, värme, ömhet, förtätning). Eventuell cellulit <2 cm från såret. Föreligger inga kliniska tecken på systemisk toxicitet och infektion som involverar ytliga vävnader föreligger.

Medelsvår

Som i "lindrig" ovan med cellulit >2 cm från såret men med <5 cm. Inga tecken på systemisk toxicitet. Infektionen håller på att sprida sig till djupare vävnad och ben.

Svår

Omfattande cellulit, djup varbildning med eller utan tecken på systemisk toxicitet (feber, kräkningar, lågt blodtryck, förvirring, acidos, njursvikt, svår hyperglykemi, leukocytos).

Lipsky et al 200417

Dela

Diabetesincidens, komplikationer, fotsår
Diabetesincidens, komplikationer, fotsår

Diabetes är en sjukdom som ständigt drabbar...

Årlig visuell inspektion och identifiering...

IDF (2005) och NICE (National Institute for Clinical Excellence)3 i Storbritannien...

Utbildning av diabetespatienter och...

Det finns begränsad evidens från randomiserade kontrollerade prövningar...

Rätt skor

Illasittande skor som gnider mot eller klämmer fötterna alltför mycket kan leda till sårbildning...

Framgångsrik behandling med Safetac

Resultat från studier visar fördelar med att använda förband med Safetac vid...

Framgångsrik behandling av diabetiska...

Sårbehandling med undertryck (NPWT) har nyligen rekommenderats för behandling...